自動車保険 お見積もり希望フォーム お見積りの内容によっては、至急のお手続きをご希望の場合でも、 貴意に添いかねる場合がございますので、予めご了承ください。 お名前(漢字)必須 お名前(ふりがな)必須 （ひらがな） 性別必須 男 女 生年月日必須 選択してください 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 会社名必須 ご退職者様は東急グループ在籍時の企業をご記入下さい。 社員番号 ご退職者様は不要です （半角英数字） 日中の連絡先（電話番号）必須 選択してください 携帯 ご自宅 勤務先 （半角数字・ハイフンなし） 住所（郵便番号）必須 〒 - （半角数字） ※郵便番号を入力いただくと自動的に住所が入力されます。 （都道府県）必須 選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 （市区町村）必須 （町名・番地）必須 （建物名以下） メールアドレス必須 （半角英数字） メールアドレス（再確認用）必須 （半角英数字） 見積り希望のお車について必須 新たにお車を購入・増車 団体扱自動車保険への切替 当社契約の内容変更（お車の買替、年齢条件の変更など） 車検証と既加入中の保険証券をご添付下さい（1枚あたり5MBまで） （貼付可能ファイル形式（pdf / jpg / jpeg / gif / png)） × × × × × 注文書等お車の情報が分かるものをご添付下さい（1枚あたり5MBまで） （貼付可能ファイル形式（pdf / jpg / jpeg / gif / png)） × × × × × ※データが添付できない場合は下記からご選択ください。 FAX希望 郵送希望 電話希望 上記必要書類をFAXします（FAX番号：03-3409-7163へFAXをお願いします） 返信用封筒で返送します（ご自宅へ返信用封筒を送付致します） 電話をします 電話が欲しい 当社フリーダイヤル：0120-326-109へご連絡をお願いします。 後日、当社よりご連絡致します。 今回見積りするお車の他に、本人・配偶者・同居の親族で自動車保険を契約中のお車はありますか？ あり なし 不明 他のご契約の等級 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 等級 2台目以降のお車で新たに自動車保険を契約される場合、適用条件を満たせば、保険料の割引がありますのでご確認下さい。 保険期間中に保険金のお支払いは ありましたか？必須 あり なし 後日詳細をお伺いさせて頂きます。 お車の使用目的必須 日常・レジャー 通勤・通学 業務 お車の使用目的の判定基準 お車の所有者必須 ご契約者ご本人 ご契約者の配偶者 ご契約者の同居の親族 別居の扶養親族 記名被保険者 （主にお車をご使用される方）必須 ご契約者ご本人 ご契約者の配偶者 ご契約者の同居の親族 別居の扶養親族 ご契約者ご本人の免許証の色 グリーン ブルー ゴールド 記名被保険者の生年月日 選択してください 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 年 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 選択してください 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 記名被保険者の免許証の色 グリーン ブルー ゴールド 記名被保険者と同居の親族で 一番若い運転者様のご年齢必須 選択してください 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 歳 お車を運転される方（補償の範囲） を限定しますか？必須 限定しない 本人に限定する 本人と配偶者に限定する 相談して決めたい 本フォームに関するお問い合わせ先 東急保険コンサルティング株式会社 リテール営業部 リテール営業グループ 【フリーコール】0120-109-601 〒150-0002 東京都渋谷区渋谷1-16-14 渋谷地下鉄ビル4階 ［営業時間］平日10：00〜17：00（年末年始および5月1日は休業） 個人情報に関する取扱いについては、個人情報保護方針をご確認ください。 よくお読みの上、同意された方はチェックボックスにチェックを入れてください。 同意する 判定基準 注1）「年間を通じて」とは、始期日時点（点検期間の中途で使用目的が変更になった場合はその時点）以降1年間をいいます。 注2）「通勤や通学」には、通勤先、通学先およびこれらへの経由地（自宅の最寄り駅等）への送迎を含みません。
